Навчально-науковий інститут післядипломної освіти

Буковинський державний медичний університет

Клінічний протокол Надання медичної допомоги хворим і постраждалим з гострою печінковою недостатністю

Клінічний протокол
Надання медичної допомоги хворим і постраждалим
з гострою печінковою недостатністю
Код за МКХ 10: КХІ К72.0

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання
            Печінкова недостатність проявляється гостро, характерними синдромами є диспептичні розлади, нудота, блювота, підйом температури, порушення функцій ЦНС, печінковий запах, наростання геморагічного синдрому (петехії, носові, маткові кровотечі), розширення вен передньої черевної стінки, іктеричность та свербіж шкіри, склер, печінкові долоні. В початковій стадії розвитку хвороби печінка може бути збільшеною, а при цирозах – зменшена. Гостра печінкова недостатність у дорослих переважно обумовлена цирозом печінки різної (найчастіше алкогольної) етіології в його кінцевії стадії або розвитком фульмінантного гепатиту. Необхідно звертати увагу на епідеміологічний, токсікологічний анамнез, супутні захворювання шлунково-кишкового тракту, онкоанамнез, спосіб життя (алкоголізм, наркоманія, токсікоманія).

Умови при яких повинна надаватись медична допомога
На догоспітальному етапі повинна надаватися невідкладна допомога (оцінка загального стану, катетеризування периферичної, а при можливості – центральної вени, встановлення шлункового зонду, сечового катетера, підтримка прохідності та адекватної вентиляції легень, проведення неінвазивного моніторингу: пульоксиметрія, вимірювання тиску, частоти дихання). Час транспортування хворого повинен бути мінімальним, необхідно завчасно попередити лікувальний заклад про госпіталізацію хворого, при цьому вказати його вік, стан життєво важливих функцій організму.
Хворих з гострою печінковою недостатністю госпіталізують у відділення інтенсивної терапії, а при інфекційних захворюваннях – у інфекційне відділення. При отруєннях, токсичних ураженнях пацієнтів бажано госпіталізувати у центри екстракорпоральної детоксикації.

Діагностична програма:

  1. Збір анамнезу захворювання, візуальний огляд, оцінка загального стану хворого, оцінка стану свідомості за шкалою ком Глазго;
  2. Вимірювання ЧСС, пульсоксиметрія, АТ, ЦВТ (катетеризація центральної вени), якщо можливо – СІ, ПСО;
  3. Вимірювання діурезу;
  4. Лабораторне обстеження:
  • визначення групи крові, резус-фактору;
  • загальний аналіз крові (вміст тромбоцитів, тривалість кровотечі);
  • загальний аналіз сечі (вміст жовчних пігментів, діастази);
  • копрограма;
  • коагулограма;
  • біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, загальний білірубін та його фракції, загальний вміст білку та його фракцій, креатинін, сечовина, a-амілаза);
  • аналіз крові на HbSAg, HbCAg, ПЦР на TORCH-інфекції;
  • ЕКГ;
  • УЗД органів черевної порожнини;
  • при можливості – біопсія печінки;
  • вимірювання показників КОС та лактату;
  • при отруєнні дослідження промивних вод шлунку;
Лікувальна програма
  1. Інфузійна терапія: об’єм інфузії для детоксикації (з урахуванням перспераційних та патологічних втрат) 50-100 мл/кг з корекцією електролітів та КОС.
  2. Відновлення енергетичних процесів, інфузія 10-20% глюкози в добовій дозі 5-10 г/кг, препарати для зняття набряку гепатоцитів;
  3. Препарати, що зменшують цитоліз – гепатопротектори;
  4. Препарати, що знижують рівень гіперамоніємії;
  5. Для зменшення продукції аміака, токсинів та для звільнення кишківника від азотвмісних продуктів із ШКТ: промивання шлунку, сифонна клізма; для подавлення кишкової флори - антибіотики (неоміцин, аміноглікозиди, метронідазол).
  6. Корекція гіпоальбумінемії;
  7. При ознаках ДВЗ-синдрому без кровотечі: гепарини під контролем коагулограми;
  8. Для корекції геморагічного синдрому, кровотечі: свіжезаморожена плазма, гемостатики;
  9. Ентеросорбція;
  10. Препарати для гальмування протеолітичного вибуху;
  11. Антиоксиданти, мембраностабілізатори;
  12. При печінковій енцефалопатії: обмеження поступлення білку до 40-60 г/добу. Протисудомна терапія;
  13. При асциті петльові та дистальні діуретики, за показами - лапароцентез. При ускладненні асциту бактерільним перитонітом: антибактеріальна терапія;
  14. Підтримка адекватної вентиляції, за показами проведення ШВЛ;
  15. Методи екстракорпоральної детоксикації за показами;
  16. Консультації спеціалістів: лікаря-інфекціоніста, хірурга, невропатолога, токсиколога.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
Очікувані результати лікування – часткове відновлення функції печінки. В разі необхідності вирішувати питання щодо трансплантації печінки.
Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії: в середньому від 2 до 4 тижнів, якщо немає ускладнень.

Критерії якості лікування
            Стабілізація лабораторних та біохімічних показників (печінкових проб), системи згортання крові, газообміну, зникнення або зменшення жовтяниці, відновлення свідомості та газообміну в легенях, діурезу, зникнення судом.

 

Можливі побічні дії та ускладнення
-печінкова енцефалопатія;
-набряк мозку;
-печінкова кома;
-ниркова недостатність;
-дихальна недостатність;
-кардіоваскулярні розлади;
-розлади кислотно-лужного стану та дисбаланс електролітів;
-коагулопатія та кровотеча;
-сепсис;
-панкреатит;
-портальна гіпертензія;
-асцит та печінковий гідроторакс;
-спонтанний бактеріальний перитоніт;

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

  • профілактика поліорганної недостатності (легеневої, ниркової, серцево-судинної, коагулопатії, панкреатиту;
  • профілактика інфекційних ускладнень;
  • профілактика кровотечі з вен стравоходу, шлунку, кишківника;

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
            Хворим необхідно забезпечити повноцінну за калорійністю та якістю вуглеводну дієту, з введенням їжі ентеральним (шлунковим чи інтестинальним) або парентеральним шляхом.
            Після стабілізації стану хворого – перевод до хірургічного, терапевтичного або гастроентерологічного відділення.

 

Повернутися в початок